Transdukularny wewnątrzwątkowy zastój stentujący dla wodobrzusza

Ochs i in. (Wydanie 4 maja) zgłosili swoje doświadczenia z wykorzystaniem przeciekowych wnękowych stentów do przetoczeń stycznych w celu kontrolowania opornego płynu puchlinowego. Zabiegi te zostały z powodzeniem umieszczone u wszystkich 50 pacjentów, a 74 procent miało całkowitą remisję wodobrzusza w ciągu trzech miesięcy. Jednak 9 z 18 pacjentów w klasie B z Child-Pugh i 20 z 32 w klasie C zmarło w okresie obserwacji 426 . 333 dni (średnia . SD). Wiele zastawek zostało zatkanych lub zwęglonych, a wielu pacjentów po zabiegu miało encefalopatię wątrobową. Na podstawie niekontrolowanych badań prospektywnych autorzy sugerują, że zabieg jest skuteczny u wielu pacjentów z marskością wątroby i opornym wodobrzuszem oraz że należy rozważyć przeszczepienie wątroby u pacjentów, którzy (po przetaczaniu) mają podwojenie stężenia bilirubiny w surowicy lub niekompletność odpowiedzi na bocznik. Uważamy, że te zalecenia wprowadzają w błąd, ponieważ nie podjęto żadnych wysiłków w celu stratyfikacji pacjentów zgodnie z ich kandydaturą do przeszczepienia wątroby przed wykonaniem procedury stent-shunt.
W podobnym badaniu z University of Pittsburgh 2 wykazano, że transdukularny wewnątrz-wątrobowy portosystemowy przeciek stentu jest bardzo skuteczny w kontrolowaniu krwawienia z żylaków i wodobrzusza. Jednak ograniczona długoterminowa drożność przecieku i postępujący spadek czynności syntetycznej wątroby wskazywały, że było to krótkotrwałe rozwiązanie powikłań nadciśnienia wrotnego.
Słabe przeżycie, ograniczona drożność i postępująca encefalopatia związana z procedurą stent-shunt wyraźnie kontrastują z aktualnymi wynikami transplantacji wątroby, w której przeżycie jednego pacjenta jest lepsze niż 75 procent, a przeżycie pięcioletnie jest lepszy niż 70 procent, przy czym większość pacjentów zgłasza, że ich jakość życia jest dobra lub doskonała.3 Pacjenci z organiczną chorobą nerek, których Ochs i in. nie polecają jako kandydaci do przetok, mogą otrzymać połączony przeszczep wątroby i nerki z podobnymi wynikami.
Dopóki nie zostaną przeprowadzone odpowiednio kontrolowane badania, uważamy, że przeszczep wątroby pozostaje leczeniem z wyboru u pacjentów z marskością wątroby typu B lub C w klasyfikacji Child-Pugh, którzy spełniają kryteria kandydatury. Zastawka stentowa powinna być traktowana jako środek tymczasowy dla pacjentów, którzy są kandydatami do przeszczepu i wymaga natychmiastowej kontroli powikłań nadciśnienia wrotnego i jako ostateczna procedura dla pacjentów, którzy nie są kandydatami do leczenia operacyjnego i mają krótką oczekiwaną długość życia.
Alfredo J. Fabrega, MD
Maureen Martin, MD
University of Iowa Szpitale i kliniki, Iowa City, IA 52242-1086
3 Referencje1. Ochs A, Rossle M, Haag K, et al. Transocukularna wewnątrzwątrobowa, portosystemowa procedura stent-shunt dla wodobrzusza ogniotrwałego. N Engl J Med 1995; 332: 1192-1197
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Martin M., Zając AB, Orons PD, i in. Transdukcyjne wewnątrzwątrobowe przecieki portalne w leczeniu krwawienia z żylaków: wskazania i wyniki kliniczne. Surgery 1993; 114: 719-727
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Wood RP, Ozaki CF, Katz SM, Monsour HP Jr, Dyer CH, Johnston TD Transplantacja wątroby: ostatnie dziesięć lat. Surg Clin North Am 1994; 74: 1133-1154
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Zgadzamy się, że transplantację wątroby należy rozważyć u wszystkich pacjentów z marskością w klasie B i C w skali Child-Pugh. Spośród 50 pacjentów w naszym badaniu 35 osób zostało wykluczonych z transplantacji z powodu wieku (12 pacjentów w wieku powyżej 65 lat ), raki (3 pacjentów), dalsze nadużywanie alkoholu (7) i ciężkie choroby towarzyszące (13 z zawałem mięśnia sercowego, kardiomiopatią, cukrzycą z powikłaniami naczyniowymi, opornym, spontanicznym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej z przetoką skórną lub zespołem wyniszczenia). Spośród pozostałych 15 pacjentów, 3 otrzymało przeszczepy 1, 11 i 12 miesięcy po zabiegu stent-shunt, a 3 zmarło 6, 12 i 17 miesięcy po zabiegu, raka wątrobowokomórkowego lub niewydolności wątroby wywołanej wznowionym ciężkim nadużywaniem alkoholu . Dziewięciu pacjentów poprawiło się po umieszczeniu stentu w takim stopniu, że przeszczep nie był już brany pod uwagę.
Zgodnie z sugestią przeszliśmy ponowną ocenę danych dotyczących tych 15 pacjentów. Wszyscy pacjenci mieli całkowitą remisję wodobrzusza, z wyjątkiem jednego tylko z częściową remisją (bez potrzeby paracentezy), który odmówił rewizji zastawki. Czterech pacjentów miało nawracające wodobrzusze, które ustąpiły po rewizji zastawki. Łączny odsetek przeżyć jedno- i dwuletnich (szacunki Kaplana-Meiera) pacjentów kwalifikujących się do przeszczepu porównano z wynikami uzyskanymi u niekwalifikujących się pacjentów. Pacjenci kwalifikujący się do przeszczepu mieli znacznie lepsze przeżycie jedno- i dwuletnie (86 i 80 procent) niż pacjenci nie kwalifikujący się do przeszczepu (odpowiednio 34 i 23 procent).
Tak więc wydaje się, że 15 pacjentów kwalifikujących się do przeszczepu, którzy otrzymali zastawki stentowe w naszym badaniu, zrobiło co najmniej tak dobrze, jak pacjenci cytowani przez Fabregę i Martina, którzy przeszli natychmiastowy przeszczep. U pacjentów, którzy nie kwalifikują się do przeszczepu, procedura stent-shunt może nie przedłużyć życia, ale może poprawić sytuację kliniczną (np. Krążenia, nerek i środków żywieniowych, zmniejszenie ryzyka bakteryjnego zapalenia otrzewnej) i jakość życia. Może pomóc pacjentom z opornym wodobrzuszem i wyrównaną czynnością komórek wątrobowych, niezależnie od tego, czy wskazane jest przeszczepienie wątroby. Przeszczepienie wątroby bez uprzedniej implantacji stentu może być zarezerwowane dla pacjentów z przeciwwskazaniami (np. Niewyrównaną czynnością wątroby, ciężką encefalopatią wątrobową lub jaskrą jelitową żyły wrotnej). Zgadzamy się z Wong i Blendis1, że wybór pacjentów jest ważny. Nie należy podawać zastawek stentowych u wszystkich pacjentów, którzy umierają z powodu niewydolności wątroby, ponieważ ta procedura nie może uratować każdego pacjenta.
Andreas Ochs, MD
Klaus Haag, MD
Martin Rössle, MD
Albert Ludwig University School of Medicine, 79106 Freiburg, Niemcy
Odniesienie1. Wong F, Blendis L. Transukcyjny wewnątrzwątrobowy boczniak portosystemowy do wodobrzusza ogniotrwałego: przechylenie równowagi sodowej. Hepatology 1995; 22: 358-364
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
(2)
[patrz też: nadwrażliwość sensoryczna, podwyższone p lcr, ankos zapasy warszawa ]

Powiązane tematy z artykułem: ankos zapasy warszawa nadwrażliwość sensoryczna podwyższone p lcr